医疗事故赔偿协议书1

2013年9月10日 评论 448 492字

甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址: 
身份证号:       住院号: 
疾病诊断:
治疗结果:

二、 方共同认定的医疗事故等级:

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、 医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元

五、 偿款给付时间:

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:             乙方:

代理人:            代理人:

日期:             日期:

见证人:

日期:

weinxin
               扫码加微信咨询
法律咨询请拨电话13926122510 ,雷律师执业于广州知名律所,从事律师工作多年,具有丰富的诉讼实战经验和技巧。
avatar

您必须才能发表评论!