交通事故赔偿协议书

2013年8月3日1,137 1023字

甲方:_______________ 

住址及电话:
乙方:_________________ 

住址及电话:

甲乙双方根据有关法律之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、甲方基本情况:

姓名:     年龄:   性别:   籍贯:                         

身份证号:                  

治疗结果:                        

二、 双方共同认定的交通事故等级:                   

三、 交通事故原因:                                 

四、 赔偿范围及金额

1、医疗费:                  元; 

2、误工费:                  元;
3、住院伙食补助费:          元;

4、护理费:                  元;
5、残疾生活补助费:          元;

6、残疾用具费:              元;
7、丧葬费:                  元;

8、被抚养人生活费:          元;
9、交通费:                  元;

10、住宿费:                 元;
11、精神损害抚慰金:    &nb
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元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:       元(不超过2人),合计:        

五、 偿款给付时间:                                                  

六、 违约责任:                                                 

                                                                     

七、 其他

                                                                     

                                                                     

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:                乙方:

代理人:               代理人:

日期:                日期:

见证人:

日期:

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