交通事故民事起诉状番禺法院

2013年7月4日868 599字

民事起诉状

原告:

监护人:

被告一:

被告二:

被告三

请求事项:

1、 判令第一被告向原告支付丧葬费14013元(28025元/年÷2);

2、 判令第一被告向原告支付死亡赔偿金101595.6元(5079.78元/年×20年);

3、 判令第一被告向原告支付被扶养人生活费23315.82元(6年×3885.97元/年);

4、 判令第一被告向原告支付精神损害费50000元

5、 判令第一被告向原告支付医疗费18658.96元

6、 判令第一被告向原告支付交通费1000元

7、 判令第一被告向原告支付护理费250元

8、 判令第一被告向原告支付伙食补助费330元(11天×30元/天);

9、 判令第二、三被告在保险限额内与第一被告承担连带赔偿责任;

10、 判令三被告承担诉讼费用。

前八项合计:209163.38元

事实理由:

2007年12月9日18时30分,二轮摩托车(该车车主为辛绪军,购车时向都邦财产保险股份有限公司投保,后又于2007年11月5日向中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司购买交强险),在金龙路由北向南行驶至大龙村石基二中对出路段,与通过该路段的行人日15时因治疗无效死亡。

广州市公安局交通警察支队番禺大队于200号交通事故认定书,认定由责任。

现由于被告未能自觉履行赔偿义务,为此原告特向贵院提起诉讼,请支持上述诉讼请求。

此致

广州市   人民法院

                                具状人:      

2008年  月 日

weinxin
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