医疗纠纷自行和解协议书

2018年9月13日1,131 598字

      医疗纠纷自行和解协议书 
        甲方:________医院
  乙方(患方):
  患者基本情况:
  姓名:   性别:  年龄:  住址:
  住院号:
  调解人:___律师事务所 律师:___
  患者   于   年  月  日在甲方住院,诊断为:⑴      ⑵       。住院  天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
  乙方认为            是甲方造成的。
  甲方认为            。
  经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计      元。
  三、赔偿款给付时间:
  四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
  五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。
  六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金   元。
  七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报   卫生局一份。
  甲方:             乙方:
  调解人:___律师事务所 律师:___
  年  月  日
(采集于互联网,请根据实际情况参考使用。)

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