工伤认定申请书

2018年9月13日805 368字

  申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
  被告:××公司,地址:×××××××
  法定代表人:×××任××职务
  联系电话:××××××
  请求事项
  请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
  事实及理由:
  申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
  此致
  ××县(市)劳动保险部门
  申请人(签字):××
  ××年××月××日
  
  

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