中国人寿保险公司医疗保险索赔申请单

2012年6月15日1,176 620字

医疗保险索赔申请单

上联保险公司留存

索赔申请指引须知:

1. 清楚、完整、正确填写员工或家属编号;员工与家属同时索赔时请分开医疗索赔单填写。

2. 每次就诊费用请分栏填写;请填写索赔收据数量、收据金额,及其合计数。

3. 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起,并钉附在索赔申请单后,勿粘贴

4. 费用类别填写:1—门诊;2—住院;3—生育;4—体检;5—其他。

5. 索赔时请提供医疗收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结、住院明细清单等原件或复印件;

6. 复审请附初审退单全部资料及补充资料,并附上个人赔款清单;

员工编号

员工姓名(中文签名)

性别/年龄

家属编号

家属姓名(中文签名)

联系电话

员工填写

保险公司填写

诊治

日期

费用

类别

收据

数量

收据

金额

本保险年度住院次数

索赔的事故原因或疾病名称

(诊病或病因)

核保意见

退单数

合计

被保险人及连带被保险人声明及授权:

1、 上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。如有虚假不实或隐瞒情况,贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。

2、 本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况,病例和诊疗资料。

                                   被保险人签名(中文):            

                                   填写日期:                

中国人寿保险公司医疗保险索赔申请单

下联投保人留存

员工编号

保险公司填写

员工编号

员工姓名

退索赔收据数量:

家属编号

家属姓名

退索赔收据总金额:

索赔收据数量

索赔收据总金额

签收日期:

weinxin
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