甲 方（民政部门）：
法定代表人（授权代理人）：__________________
联系电话：
乙 方（孤儿监护人）：____________________________
职 业：_________________ 性 别：________________
民 族：_________________ 联系电话：_______________
身份证号码：_______________户口所在：_______________
丙 方（街道办、乡镇 ）：_________________________
法定代表人（授权代理人）：__________________
联系电话：__________________________________________
为贯彻落实《国务院办公厅关于加强孤儿保障工作的意见》（国办发【2010】54号）、《民政部、财政部关于发放孤儿基本生活费的通知》（民发〔2010〕161号）及《陕西省人民政府办公厅关于加强孤儿保障工作的实施意见》（陕政办发【2011】5号）有关要求，切实做好孤儿基本生活费发放工作，有效保障社会散居孤儿健康成长和全面发展，以上三方同意签订本协议，并共同遵守。
孤儿_________，性别_________，现年_________岁，出生于_____年___月____日。经______________（公安机关或法院）查明，孤儿父母已死亡(失踪)，现由乙方作为监护人，跟随乙方生活；乙方代表其领取每月_____元的基本生活费，至其年满18岁为止。（乙方领取孤儿基本生活费的开户银行为____________ __________________，银行账号：_________________________。）
一、甲方权利与义务
1、甲方负责协调落实孤儿现行保障政策，会同同级财政部门向乙方银行账户划拨孤儿基本生活费。
2、甲方组织人员定期实地走访看望孤儿，对孤儿养育情况和基本生活费的使用进行监督检查，确保孤儿合法权益不受侵害。
二、乙方权利与义务
1、乙方负责将孤儿基本生活费用于其所监护的孤儿的基本生活，保障该孤儿健康成长，并负责保护孤儿人身安全，不得虐待、歧视、遗弃孤儿。
2、乙方负责对其所监护的孤儿进行教育培训，督促完成九年义务教育，扶持接受高中（中专）以及大学教育，培养良好的思想品德，促进身心健康发展。
3、乙方负责保护其所监护的孤儿的财产及其他合法权益，在孤儿合法权益受到侵害或者与人发生争议时，代理孤儿进行诉讼。
三、丙方权利与义务
丙方负责受理乙方提出的领取孤儿基本生活费的申请，对乙方及其所监护的孤儿的情况进行核实，并提出初步意见，上报甲方审批。
四、违约责任
1、甲方如发现乙方对其所监护人的孤儿有虐待、歧视、遗弃行为，或不尽教育责任，或对生活补助费有挪用、侵占等不当使用情况的，甲方有权追究乙方的责任，并依法诉讼请变更监护人；情节严重的，依法追究其刑事责任。
2、乙方如发现不能按时领取基本生活费的，有权向甲方查询并要求按规定发放；其所监护的孤儿应享受其他规定保障待遇不能落实的，有权要求甲方协调落实。
3、丙方如发现乙方对其所监护人的孤儿有虐待、歧视、遣弃行为，或不尽教育责任，或对生活补助费有挪用、侵占等不当使用情况的，应立即告知甲方，由甲方进行处理。
五、附则
本协议一年一签，当年有效。协议一式三份，甲、乙、丙三方各持一份。
甲方签字（盖章）：XX救助管理站
_____年_____月_____日
乙方签字（盖章）___________________
_____年_____月_____日
丙方签字（盖章）___________________
_____年_____月_____日
