医疗纠纷处理协议书

2018年9月13日 评论 1,116 602字

医疗纠纷处理协议书
  甲方:_________医院: 乙方(或患方直系亲属):_________
  患者基本情况:
  姓名:_____ 性别:_____年龄:_____住址:_________________________ 住院号: 患者_____ 于_____ 年_____月_____日在甲方住院,诊断为:
  住院_____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。 经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
  一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。
  二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:__________元。
  三、补偿款给付时间:
  乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。
  四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
  五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局备案一份。
  甲方: 乙方(或直系亲属):
  见证律师(或公证):
  年 月 日
(采集于互联网,请根据实际情况参考使用。)

weinxin
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