XXXX人民法院：
你院受理的 与我一案，依照法律规定，特委托（性别： 年龄： 工作单位： 职业： 住址： ）为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：
委托人： 受委托人：
年 月 日 年 月 日
(采集于互联网，请根据实际情况参考使用。)
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