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轮休协议范本

   分类:合同的起草合同范本   标签:

    甲方:

    法定代表人:

    地址:

    电话:

    邮编:

    乙方(入住老人)姓名: 性别: 出生年月:

    身份证号:

家庭住址:

丙方(乙方户口所在乡镇政府或街道办)

    单位名称:

法定代表人(或负责人):

    通讯地址:              邮政编码:

    联 系 人:              手 机 号:

办公电话:

丁方:(乙方户口所在村委委员会(居民委员会))

    单位名称:

法定代表人(或负责人):

    通讯地址:              邮政编码:

    联 系 人:              手 机 号:

 

    鉴于:

    1、甲方是依法成立的养老服务机构,能够在乙方轮休期间提供居住、生活照料、膳食服务等一系列养老服务;

    2、乙方经全面了解甲方,自愿入住甲方开办的 (养老服务机构名称),接受甲方提供的轮休服务;

    3、丙、丁方同意作为乙方履行本合同项下约定义务的责任人,责任期限为本合同生效日至履行期限届满之日起一年,如本合同期限延长,则保证责任期限相应延长;

    4、乙方指定丁方法定代表人在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本合同项下的相关事务,丁方对此表示同意。

    为营造温馨、舒适、安全的生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要,切实保障老年人的合法权益,明确各自的权利义务,依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、现行优抚政策、行业及地方规范等规定,本着诚实信用的原则,经过友好协商,就养老服务事宜,自愿达成以下协议条款,供各方遵照履行。

    第一条:甲方接收乙方入住的条件及程序

    1、入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病,生活完全能够自理;乙方为户口所在地在洛川县的孤老军烈属,孤老复员、退伍军人和符合甲方确定的条件的各类重点优抚对象。

2、入住程序:

   (1)乙方向甲方提供户口簿、身份证、合作医疗簿、孤老军烈属优待证、(老复员退伍证);乙方本人的入住申请(加注丙丁方意见);丁方出具的乙方个人以往表现证明;《健康状况陈述书》、《体检报告》。

乙方向甲方提供乙方及丙、丁方三方签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件 3 。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。

    乙方应向甲方提供的《体检报告》应为乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括:精神健康状况、传染性疾病等)。该体检报告作为本合同附件 4 ,由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。

    (2)自理能力测评

甲方根据乙方提供的乙方提供的上述材料和与乙方的接触,对乙方的身体状况进行综合测评,确定乙方为生活自理的老人。

乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。

    (3)合同四方共同填写《入住登记表》(作为本合同附件 5 )。

    第二条 服务地点及服务设施

    1、甲方提供养老服务的地点为:洛川县光荣院。

    2、乙方入住的房间由甲方在入住时统一安排。

    3、乙方基于正当理由要求调整房间的,不涉及房间类型变化的,甲方在条件许可的范围内应尽量满足。

4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施,具体明细见本合同附件 6 房间设施设备表、附件7公共设施设备表。

第三条 服务项目及质量标准

    1、甲方按照民政部和 省的规范要求,可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围作为本合同附件8 。

    2、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或 省的要求,在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的,按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的,按照合同约定执行。

    第四条 体检

    甲方在轮休期间应组织乙方进行 1 次体检,并将体检结果告知乙方。体检费用由甲方承担。

    如果经体检,医生建议乙方做特殊检查的,甲方应及时通知乙方,征得乙方同意后,安排针对乙方的特殊检查,相关费用乙方负担。

    乙方应配合甲方安排的体检。

第五条 甲方的权利、义务

    1、甲方的权利

(1)代管乙方的合法个人财产,社会各届组织、单位、个人向乙方捐赠的款物;

    (2)按照公示的管理制度对乙方进行管理;

(3)在征询乙方的意见后,制订、修改管理制度;

(4)为了乙方的健康和安全,有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间;

    (5)为了乙方的健康和安全,在乙方出现紧急情况时,有权在通知丙、丁方的同时采取紧急措施。

    2、甲方的义务

    (1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的供养服务;

    (2)按合同约定提供各项服务设施,确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行;

    (3)按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务;

    (4)在提供服务的过程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;

(5)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;

(6)当乙方发生紧急情况时及时通知丙、丁方或其他约定的联系人;

(7)为乙方建立个人档案,将包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中,完整保存。除向乙、丙、丁方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查阅、允许复制外,不得对外透露;

(8)允许丙、丁方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便;

(9)接受乙方和丙、丁方对甲方的合理建议和监督。

第六条 乙方的权利、义务

1、乙方的权利

(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的轮休服务;

(2)对甲方的服务有批评建议的权利;

(3)对自身的健康状况、入院记录等有知情权,有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案;

(4)有参加社会活动的自由和权利;

(5)在入住期间依法享有人身自由;

(6)享有隐私权,人格尊严和人身、财产安全不受侵害;

(7)有权提前10日通知甲方解除本合同;

(8)在突发急病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助。

2、乙方的义务

(1)入住前要根据本合同要求的内容如实向甲方反映本人的基本情况,如脾气秉性、既往病史等;

(2)入住后要自觉遵守养老机构的规章制度和社会公德,接受管理,爱护甲方提供的各项服务设施,爱护甲方室内、户外卫生;

(3)与其他入住老人和谐相处;

(4)在接收甲方提供的养老服务期间,因疾病出现诊疗情形,应在治疗期间遵守医嘱,配合治疗;

第七条 丙、丁方的权利、义务

1、丙、丁方同等地享有以下的权利:

(1)对乙方的身体健康和享受服务的情况等有知情权;

(2)有权查阅复制乙方在甲方的档案资料;

(3)遇紧急情况,包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时,有权第一时间从甲方得到相关信息;

(4)对乙方有探视权;

经乙方同意,丁方在乙方的权益受到损害时有权代理乙方向甲方主张权利。

2、丙、丁方的义务

(1)入住前丁方如实向甲方陈述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾气秉性、既往病史等基本情况,丙方应对此负责监督;

(2)丙丁方应经常与乙方进行沟通,保持联络,满足乙方的精神需求;至少每月探视乙方1次,因故长期不能来探视的,应及时通知甲方;

(3)丙丁方单位地址、联系方式、联系人变更时,应及时通知甲方;

(4)丙丁方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜。

(5)丁方在本合同终止时应负责将乙方接回,落实乙方基本供养,丙方对此负责监督。

第八条 特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故,甲方应及时通知丁方,同时尽自身所能立即采取必要救助措施,及时联系120急救车辆;如需到医疗机构急救,甲方应派人陪同。如遇丁方不来医院处理的,甲方无手术签字权,甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。如果丁方不来医院,甲方应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系,通报情况。

2、乙方去世的善后服务

(1)本合同有效期内,如乙方去世,甲方应及时与丙丁方取得联系,商定相关事宜。

(2)发生本款约定的情况,如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙、丁方取得联系,或者虽然取得联系但丙、丁方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的,视为乙、丙、丁方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理,包括但不限于遗体火化,骨灰处理等。

3、特殊情形责任的负担

(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务,食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害,后果自负,与甲方无关。

(2)本合同有效期内,乙方因自身身体原因患病的,甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治,但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

(3)因不可抗力致乙方受到伤害,甲方可免除责任。

第九条 合同解除

下列情况下,可以解除本合同:

(1)甲方提供的服务不符合合同约定,或因甲方或甲方工作人员的过错造成乙方人身、财产损害的,乙方有权提出解除合同。

(2)乙方严重违反甲方的规章制度,甲方有权解除本合同。

(3)发生不可抗力或甲方破产等情况,致甲方不能履行合同,甲方在通知丙、丁方后应协助乙方转至其他养老院或送乙方回丁方生活。

(4)乙方不适应居住或管理环境,提前十日可以提出解除合同,无须承担违约责任。甲方应在十日内结清款项,返还代管乙方财物。

第十条 违约责任

1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的,应由甲方承担赔偿责任。

2、甲方没有按约定提供服务,由此造成乙方人身或财产损失的,还应当赔偿乙方实际损失。

3、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严,造成乙方精神损害的,应承担赔偿责任。

4、甲方或其工作人员侵害乙方及丙、丁方对甲方提供的养老服务的知情权的,乙方和丙方有权要求甲方改正,造成乙、丙方损失的,还应赔偿损失。

5、乙方违反甲方制定的各项规章制度,包括但不限于违反禁止房内吸烟的规定、不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成自身伤害的,由乙方自行承担全部后果;由此造成甲方或第三人(包括但不限于其他入院老人或亲属、甲方职工、来访人员等)人身或财产损失的,由乙方承担相应法律责任。

第十一条 免责条款

因不可抗力导致甲方无法履行本合同,甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙、丙、丁方,本合同自动解除,各方不承担解除合同的责任。甲方、丙、丁方应积极协调,将乙方送回丁方住所。

第十二条 合同期限

经协商,确定本合同期限为 年(月),从 年 月 日起至 年 月 日止。

第十三条 合同期满的处理

合同期满后,由丙丁方接回,合同终止。

第十四条 通知

在本合同中所标明的甲、乙、丙、丁方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式、联系人应及时通知其他各方当事人。

因一方变更联系方式、联系人未及时通知其他各方,导致未被通知的一方发出的文件无法送达,则视为文件已经送达。

一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等,如果因地址不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回,仍视为该文件已经送达。

乙方入住甲方期间,有关本合同的履行事宜甲方应直接将书面通知交付乙方才视为通知或送达了乙方。

第十五条 纠纷的解决方式及管辖

因本合同引发的纠纷应尽量协商解决,协商解决不成的,由甲方所在地人民法院管辖。

第十六条 合同附件

1、 加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

2、 乙方的个人信息证件,包括身份证及户口本复印件,五保证或城镇“三无”证件,丁方出具的有丙方签注意见的介绍信;3、 乙方及丁方签字的对乙方《健康状况陈述书》及《入住登记表》

4、 二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时间在一个月以内)。

5、 《入住登记表》

6、 房间设施设备表

7、 公共设施设备表

8、 甲方服务范围表

(甲方应根据《养老服务机构服务质量规范》,填写具体服务项目,如个人生活照料服务包括:协助洗脸、刷牙、理发等等。)

9、《养老服务机构服务质量规范》

10、《×××养老院入住须知》及甲方制定的规章制度作为本合同附件。

11、甲乙丙三方签字盖章的《补充协议》。

第十七条 未尽事宜

本合同如有未尽事宜,各方应另行协商签订补充协议,该补充协议将作为本合同附件。

第十八条 生效

本合同一式四份,甲、乙、丙、丁方各一份,各份具有同等法律效力,自各方签字、盖章后生效。

 

甲方:(公章)

法定代表人(签字):

日期:

乙方(签字、盖章或者按手印):

日期:

丙方:我已认真阅读本合同所有条款及附件,履行合同约定有关义务。

(签字或者盖章):

日期:

丁方:我已认真阅读本合同所有条款及附件,履行合同约定有关义务。

(签字或者盖章):

日期:


轮休协议范本

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