申请人：
请求事项：
事实与理由：
证据及其来源：
此致
XXXX人民法院
申请人：__________
____年____月____日
附：1．本申请书副本____份；
2．证据_____份；
3．证人姓名______，住址______。
(采集于互联网，请根据实际情况参考使用。)
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