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病历存在缺陷如何适用《侵权责任法》第58条的探讨 —— 一起病历存在缺陷引起医疗纠纷案件的思考

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广东经纶律师事务所  朱上恒   符忠

 

 一、问题提出  一起病历存在缺陷引起医疗纠纷案件

      原告家属患者胡某某,女,53岁,于2012年5月10日下午四点因“活动后气促20余年,加重一月余”到某省人民医院(以下称被告)心内三科住院治疗。被告诊为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心房颤动,心功能Ⅱ级”。入院不到20小时,被告即5月12日周六)进行手术“二尖瓣置换术”。手术从5月12日上午11点接台开始,直到晚上10点左右,被告手术医生从手术室出来宣告患者已死亡。被告医生未予以明确解释患者死亡原因原告为查明死因,经被告医院同意自行支付鉴定费委托法医鉴定中心尸体解剖,该鉴定中心出具鉴定结论为“胡某某符合因心脏二尖辩置换金属瓣环手术并发左心室破裂,大出血致失血休克死亡。与被告协商不成后,原告遂向法院提起诉讼。

    审理中,一审法院委托某司法鉴定中心进行医疗过错责任鉴定,鉴定分析说明:1、根据多数文献和人民卫生出版社出版的《实用心脏外科学》,二尖瓣置换术后左室破裂,是临床少见的致死性并发症,结合双方陈述意见,考虑左室术后自发性破裂的依据不足,手术过程中可能存在左室后壁内膜或心肌部分损伤,其是导致被鉴定人左室破裂的诱发因素;2、被告医院病历记录欠规范,依据医方参加人员郑某明确承认2012年5月12日(术前讨论当日)20点前主持“术前讨论”主任医师出差在北京,没有在广州;另外,手术当日(2012年5月12日),患者是直接从心内科送进手术室接台的,没有转往心外科住院等事实,推断被告医院病历记录中“心内三科转出记录”、“心外科重症监护二区转入记录”“术前讨论记录”、“术前小结”为补充记录,真实性存疑。3、被告医院对术中、术后可能出现的心室破裂等严重并发症认识不足,未尽到充分告知义务;对被鉴定人二尖瓣置换术后左室破裂高风险的不良后果估计不足,准备不充分。鉴定意见为:“被告某省人民医院在对被鉴定人胡某某的诊疗过程中,术前对被鉴定人可能出现的心室破裂等严重并发症认识不足,不良后果估计不够,未尽到充分告知义务,手术过于匆忙,病历记录欠规范,手术记录过于简单,没有证据表明表明术中进行了谨慎操作和尽到了充分注意义务,不能除外术中操作损伤左心室内膜或心肌并进一步导致左心室破裂的可能,医疗行为存在过失,与被鉴定人死亡存在因果关系,建议其过失参与度为60%以上。”

一审法院审理认为,某司法鉴定中心出具的鉴定意见书是原被告双方自愿选取的鉴定机构所得出的鉴定结论,是在相关医学专家召开专门听证会,充分听取了双方当事人意见后深入分析讨论的前提下作的,鉴定程序合法,鉴定过程公开,对该鉴定结论应予采信。另一方面,结合原、被告的陈述意见及其他证据材料可知,被告提交的病历材料中存在多处不真实的记录。病历材料的不真实既反映出被告对患者的不负责、不诚信,又直接导致本案诉讼及鉴定过程中对事实的查明之难度增加,因此,被告就此承担举证不能的法律后果,本院依法采纳原告方的主张,认定被告同时存在违反术前讨论制度、会诊制度、三级医师查房制度等医疗核心制度及麻醉师术前查房制度等医院基本工作制度的过错。综合各方面的因素考虑,酌情确定被告对原告方所受损失承担80%的赔偿责任。一审判决后,原告方认为鉴于被告的过错应当承担100%的赔偿责任,被告医院则认为赔偿责任比例过重,双方提出上诉,二审法院经组织鉴定人出庭质证,审理后驳回双方上诉,维持原判。

本案例经鉴定认定了医疗机构过错且要承担赔偿责任,似乎无特别之处,然而还是有一些问题值得深入思考:病历缺陷如何认定?病历缺陷认定医疗过失的途径?病历缺陷可否直接适用《侵权责任法》第58条第二、三项认定医疗机构赔偿责任?

二、病历缺陷在医疗纠纷诉讼的现状

    本文所称“病历缺陷”指医疗纠纷诉讼案件中,病历的书写与管理违反卫生行政部门有关病历规范,存在缺失、欠缺或不够完备的地方。在医疗诉讼中病历缺陷主要表现情形有:1)书写规范上的缺陷:不符合规范的涂改、添加、补写;代签名(不适格签名)等;2)书写病历内容缺陷:缺项、内容矛盾或不符合临床常规、未在规定时间完成书写;3)病历管理上缺陷:未按规定复印、未按规定封存病历、遗失病历资料等。

    1、病历缺陷被判承担医疗损害责任的现状

    《侵权责任法》第58条第二、三项对病历存在缺陷如何承担医疗损害责任进行了明确规定。该法颁布后,有人认为病历存在缺陷的医疗损害责任纠纷将会统一适用《侵权责任法》第58条第二、三项进行处理。然而,《侵权责任法》已经实施五年多来,有关病历缺陷的医疗损害责任纠纷诉讼判决结果来看,司法实践中适用第五十八条解决病历缺陷医疗损害责任纠纷的案例极少。据了解,在广州地区亦少有这样的判例。通过广州市中级人民法院2015年1月23日颁布实施的《医疗损害责任纠纷案件审理指引》第十四条“【举证责任之三:一般医疗损害责任纠纷的举证责任】患者依照侵权责任法第五十四条的规定主张医疗机构承担损害责任的,应当对下列事实承担举证责任:(一)患者到医疗机构就诊的事实;(二)患者有损害;(三)医疗机构及其医务人员有过错或者存在侵权责任法第五十八条规定的情形之一;(四)过错行为与患者损害之间存在因果关系。患者无法提供前款第(三)、(四)项证据的,可以向人民法院申请进行医疗损害鉴定。”规定中可以看到,广州地区司法审判实践中,对于医疗机构存在存在侵权责任法第58条规定的情形之一的,仍需要通过申请医疗损害鉴定来举证证明。笔者通过北大法宝网搜索《侵权责任法》实施之后发生的病历存在缺陷的医疗损害责任诉讼全国各地判例,适用第五十八条第(二)项、(三)项的不超过10个案例。显然,在解决病历存在缺陷医疗损害责任诉讼的主要法律路径还是通过鉴定进一步明确是否存在《侵权责任法》第58条第(二)项、(三)项的违规行为的原则,鉴定后再分析解决的,极少有案例是通过直接适用《侵权责任法》第58条解决的。

    2、司法实践中极少直接适用《侵权责任法》第五十八条第二、三项的原因分析

    1)病历本身的专业性。病历缺陷是客观存在,容易认定,但从病历书写上的缺陷到内容的矛盾认定病历伪造、篡改,涉及到很多医疗外因素,如本文案例中被告医院相关医生在手术当天的具体地点,手术室能否直接完成转科,时间上的记录不符合临床常规等,因此,以此认定医疗行为存在过错,非专业人员就不那么容易。

2)以该条款理解的不确定性。对该条款 中“患者有损害”与“推定有过错”结合起来理解,有人认为该条款推定的是侵权责任整个的构成要件,即推定的是责任。如果作这样的理解,法官将病历缺陷认定为可以适用第二、三项的前提条件,就可以直接适用,无需求助专家鉴定。但如果只强调“推定有过错”,有人理解只是推定侵权责任构成要件中的“过错要件”,那么因果关系需要另行认定,这有牵涉到专门性问题,则需要通过鉴定来解决,且司法实践中较多的法官为避免自身过重的判断责任,主观上积极委托鉴定,导致实践中该条款就变成一个鉴定问题。

3)法官对《侵权责任法》之前靠鉴定办案的思维惯性的延续。《侵权责任法》之前法官对病历存在缺陷的医疗纠纷一般都送鉴定解决,如果鉴定不成,则适用举证规则解决,无需对缺陷病历的证据效力进行认定。这样的办法仍然可行,从现实角度来说,法官也不必直接适用《侵权责任法》第58条第二、三项去解决问题。

三、以病历缺陷认定医疗机构违反医疗核心制度,强化《侵权责任法》第58条在本案例的应用。

如前所述,在司法实务中,医疗纠纷中病历存在缺陷,法官极少直接适用《侵权责任法》第58条第二、三项去解决问题。在本案例中,笔者作为原告的代理人,一审第一次庭审中将被告提供的病历存在缺陷全面陈述,并结合被告提交的证据向法院提交详细的书面陈述意见,希望法院直接适用《侵权责任法》第58条第二、三项规定,判决被告承担赔偿责任,但一审法院仍决定将全案提交鉴定机构进行医疗损害鉴定,且鉴定结论出具“建议其(被告)过失参与度为60%以上”,这与笔者分析认为被告过错程度相去甚远。面对现实困惑,笔者考虑全面适用适用《侵权责任法》第58条,充用适用该条第一项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”,增加法院对被告过错程度(过失参与度)的认定,即举证被告病历缺陷进行简述,促使法院认定其违反卫生部有关医疗核心制度的规定。

根据2005年4月8日卫生部颁发的《卫生部、国家中医药管理局开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》第2条规定,医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。为加强该制度执行,卫生部又于2009年4月28日印发《2009年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知,说明该项制度应当渗透到医疗机构的医疗安全和质量管理的每一个细节。根据全案证据,结合本案医疗损害鉴定结论,完全可以推断,被告医院违反了术前讨论制度、会诊制度、三级医师查房制度等三项医疗安全和医疗质量的核心制度。对此,一审法院基本采纳了笔者庭审陈述的代理意见,在判决书中“法院认为”部分予以确认,并将医疗损害鉴定鉴定结论中被告过失参与度由60%提高到由被告承担原告损失的80%赔偿责任。

四、结语

鉴于医疗行的法律特点是科学性,专业性,特异性,法院对缺陷病历的内容进行分析,进而对病历的证据效力认定存在难度。目前法院一般都会首选择通过鉴定来解决,因此基本上不适用《侵权责任法》第58条第二、三项规定来判案,即使本文的案例中的部分病历已明显失真,法院仍委托鉴定可以说明这一点。面对目前就病历缺陷的认定困惑,患方代理律师并非无所作为。卫生部自1982年颁布了《医院工作制度》后,分别于2005年4月8日、2009年4月28日以文件形式明确规定了医疗机构须遵守的十一项基本核心制度,该核心制度系医疗机构医疗质量和安全的基本要求,违反该制度完全可以适用《侵权责任法》第一项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”。通过医疗机构病历缺陷认定其违反卫生部有关医疗核心制度的规定,从而直接适用《侵权责任法》第54条,要求医疗机构承担相应的赔偿责任,仍可取得相应效果。笔者认为,在目前医疗纠纷司法实务中,可作为患方维护合法权益提供一个思路。

直接适用《侵权责任法》第五十八条第二、三项判案的案例很少,但在诉讼过程中几乎所有的原告都要求法官予以适用,如果司法实践中将该条款搁置不用,恐怕有损法律的尊严,也有损判决的公正性,事实上是不利于和谐医患关系的建立的。因此,笔者建议最高人民法院尽快出台医疗损害责任纠纷诉讼解决的司法解释,特别是要对《侵权责任法》第五十八条作出可具操作性解释,结束目前此类案件法律适用多元的局面。

 

 

 

 

 

 


病历存在缺陷如何适用《侵权责任法》第58条的探讨 —— 一起病历存在缺陷引起医疗纠纷案件的思考

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